La proctologie traite de la prise en charge des maladies de l’anus et de la région péri-anale. Les examens utiles à cette prise en charge sont surtout l’anuscopie, la rectoscopie, pratiquées en général sous anesthésie locale, cependant la coloscopie peut s’avérer indiquée pour s’assurer de l’intégrité de la partie du tube digestif en amont de ces pathologies-là, le colon, dont certaines maladies (inflammatoires par exemple) peuvent s’accompagner de pathologies anales ou rectales. La manométrie ano-rectale, l’échoendoscopie ano-rectale, l’IRM pelvienne, l’exploration urodynamique, l’étude des temps de relaxation distale des nerfs et l’électromyographie du périnée.
Les tumeurs anales
Le cancer de l’anus, au niveau du canal anal, survient en général après cinquante ans et touche 4 fois plus les femmes que les hommes.
Mises à part les tumeurs du rectum et les lésions ano-périnéales des maladies inflammatoires chroniques intestinales, la proctologie traite d’un champ spécifique de pathologies.
La pathologie hémorroïdaire, constitue le premier motif de consultation en proctologie chez l’adulte, à égalité pour les femmes et les hommes.
Les fissures anales constituent le second motif.
Les fistules anales et suppurations périnéales.
L’incontinence anale est un handicap qui atteint très notablement la qualité de vie, surtout chez les personnes chez qui l’incontinence fécale peut toucher 33% des sujets, le plus souvent les femmes, avec une place toute particulière pour les incontinences anales avec ou sans lésions sphinctériennes obstétricales, survenant après les accouchements (9 à 26%), surtout après le premier accouchement.
La dyschésie et les troubles de la statique pelvi-rectale, sont des symptômes très fréquents en gastroentérologie qui associent la difficulté à aller à la selle avec ou sans trouble du transit intestinal, indépendamment de la cause.
Les rectites
Les rectites radiques représentent 50% des rectites. Utilisée dans de nombreux cancers pelviens (prostate, anus, utérus) la radiothérapie peut provoquer des processus inflammatoires chroniques accompagnés de lésions parfois sévères (10% des patients traités par radiothérapie), se manifestant parfois des années après la fin des irradiations.
Les autres 50% sont représentés par les rectites des colitiques inflammatoires, les rectites caustiques, les rectites infectieuses et les rectites parasitaires.
Les lésions anorectales du patient immunodéprimé.
Ces lésions touchent essentiellement les patients atteints de SIDA : il s’agit de lésions de la marge anale, de suppurations anales, d’ulcérations anales, du cancer de l’anus, du sarcome de Kaposi, de lymphomes non Hodgkiniens, des maladies sexuellement transmissibles anorectales et les condylomes de l’anus et du rectum.
Les condylomes de la marge anale, du canal anal et du rectum
Il s’agit de lésions cutanées provoquées par des virus (les papillomavirus ou HPV) siégeant sur la peau péri-anale ou bien à l’intérieur du canal anal. Cette infection par HPV est la plus fréquente des infections sexuellement transmissibles (MST). Certains virus HPV ont un potentiel de dégénérescence (HPV 16 et 18 notamment) vers le carcinome épidermoïde anale (lésion ulcéro-bourgeonnante), mais les souches les plus fréquentes sont non oncogènes (cause de cancer).
Les condylomes appelés aussi papillomes, ou « crêtes de coq » sont des petites lésions cutanées multiples causées par une famille de virus, les papillomavirus ou HPV. Il s’agit de la plus fréquente des maladies sexuellement transmissibles. Ces condylomes peuvent se développer sur la peau du périnée, autour de l’anus et à l’intérieur du canal anal. Certaines de ces lésions sont potentiellement dégénératives (HPV 16 et 18 notamment) et peuvent entrainer un cancer de l’anus après être passées par différents stades de dégénérescence (dysplasie), c’est pourquoi le traitement et la surveillance des patients touchés par ce virus doivent être traités et surveillés.
Le patient peut être amené à consulter pour des lésions anales, génitales ou buccales, ou parfois pour un prurit anal, des saignements anaux, ou lors d’une visite chez le gynécologue découvrant une atteinte du col utérin. Les patients HIV+ sont systématiquement dépistés. Il faut donc être alerté par la découverte de lésions en relief ou planes (condylomes acuminés ou condylomes plans) au niveau anal, génital ou buccal, un prurit anal, un saignement.
Devant ces circonstances, une anuscopie systématique avec colorations à l’acide acétique 5% et des biopsies dirigées confirmera le diagnostic.
Le bilan d’extension sera évidemment complété de façon spécifique selon que le patient est une femme ou un homme, ainsi que par des examens sérologiques d’autres infections sexuellement transmissibles, notamment hépatite C et HIV…
Le traitement vise à éliminer l’intégralité des lésions visibles et à limiter le risque de contamination des partenaires pour éviter la dissémination.
Pour cela, le gastroentérologue dispose, en fonction des lésions, de traitements médicaux qui associent l’application de topiques locaux si la localisation le permet, et la destruction physique par l’azote liquide pour les lésions extracanalaires anales si elles sont peu nombreuses et peu volumineuses. Les suites opératoires peuvent être douloureuses. L’électrocoagulation au bistouri électrique est plus efficace selon l’importance de l’atteinte, voire la destruction par vaporisation laser sous anesthésie locale ou générale. Un suivi régulier permet d’obtenir la disparition complète des lésions.
Mais le risque de récidive est enlevé de l’ordre de 30% après une première intervention en l’absence d’infection VIH et de 60% chez les patients séropositifs VIH.
